[붙임1]

『기술이전창업 지원사업』참여신청서

신청구분		□ 예비창업자 / □ 창업기업
창업분야		□ 기계 / □ 전기·전자 / □ 바이오·화학 / □ 정보통신 / □ 기타 (분야 : )
과제(창업아이템)명
기본 정보	성 명		생년월일
	현재소속		직 위
	전화번호	자택 : ( ) - / 휴대폰 :
	이메일
	주소
창업예정지역
기업 정보 * 창업기업인 경우만 작성 (예비창업자 제외)	기업명		창업지역
	사업자등록번호		주생산품
	법인등록번호		홈페이지
	직원수		전년도매출액
	전화번호		팩스
아래 신청자는 심사결과에 대하여 이의를 제기하지 않을 것이며, 본 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정된 과제(아이템)에 대해서 선정을 취소하여도 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약합니다. 2019년 월 일 신청인 : (인) (재)경기테크노파크 원장 귀하

『기술이전창업 지원사업』사업계획서

1. 창업아이템과 이전기술의 기술성
창업아이템, 이전기술의 성능 및 기능	○ 창업아이템 및 이전기술의 성능 및 기능 - 성능, 기능, 용도, 특성 등 - 파급효과 ( 기술적 측면, 경제·산업적 측면 )
창업아이템, 이전기술의 기술 경쟁력	○ 창업아이템 및 이전기술의 기술 경쟁력 - 독창성, 기존기술 및 제품과의 차별성, 기술·경제적 우위점 - 현재 존재하는 유사한 아이템/기술과의 차별성, 상업화시 경쟁력 요인
기타사항	○ 기타 창업아이템 및 이전기술에 대한 설명 작성

2. 창업아이템, 이전기술의 성장성 및 시장성
창업아이템, 이전기술의 시장규모	○ 창업아이템의 시장규모 및 동향, 관련 유사아이템의 현황 ○ 주요 수요처 현황, 동종업체, 유사아이템과의 차별성 및 혁신성
판매, 수출 등 마케팅 계획	○ 판매, 수출 등의 마케팅 계획 등 작성 - 개발완료시 매출처, 영업계획 등의 판매방안

3. 과제 세부추진계획

○ 추진일정

<예시>

개월 항목	1개월	2개월	3개월	4개월	5개월	6개월
디자인
설계
시제품제작
보완수정
테스트
개발완료

※ 과제 특성에 맞게 항목 수정하여 작성할 것

○ 세부추진계획

- 개발 및 사업화 목표, 창업 후 사업 추진계획 등 작성

○ 사업비 사용 계획

<예시>

비목	산출내용	금액(원)
		지원금	자부담금
기술료
외주용역
마케팅
지식재산권 출원
합계

※ 인건비, 장비구입비는 지원불가

※ 과제 특성에 맞게 항목 수정하여 작성할 것

※ 비목별 지원금은 사업비의 최대 80%까지 사용가능

4. 기타 (자유기술)

○ 아이템의 특징을 알 수 있는 참고 사진 또는 설계도 삽입

○ 기타 창업아이템 및 이전기술의 내용

5. 가점 증빙서류

○ 경기도 주관 창업오디션 입상 서류

[붙임2]

기술이전창업 지원사업 기술이전 의향서

2019년 기술이전창업 지원사업에 신청함에 있어서 신청인에게 기술이전 활동을 적극적으로 수행 할 것을 확인합니다. 2. 아울러 아래의 기술이 원활하고 신속하게 이전되고, 이를 사업화 하는데 지속적인 지원을 할 것을 확인합니다.
기술공급 (제공)자		기관(기업)명
		공급기술	기술의 유형		□ 특허 / □ 노하우 / □ 특허 및 노하우 / □ 기타 (유형 : )
			기술(특허)명
			특허 등록번호		특허 시 필수 기재
			기술(특허) 내용		간략히 기재
기술이전 형태 (□에 체크/2페이지참고)			□ 기술매매 / □ 전략적제휴 / □ M&A / □ 기술자문 방식 / □ 라이센스 (형태 : 통상실시권, 전용실시권 등)
기술이전 예상일
신청인 (기술도입자)	초기창업자		기업명			대표자
	예비창업자
2019년 월 일 기술공급기관 : 대 표 자 : (인) 기술 도입자 (신청인) : (인)
(재)경기테크노파크 원장 귀하

[붙임3]

개인정보 활용 동의서

본 「개인정보 활용 동의서」는 “기술이전창업 지원사업”과 관련하여 발생하는 개인정보의 수집 및 활용에 한함.

1. 수집･이용목적

① (재)경기테크노파크 주관 및 참여 전 과제에 대한, 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인

② 과제 선정, 보고서 제출, 기술료 납부 등 과제의 선정･평가 및 관리

③ 총괄책임자와 참여연구원의 사업비 사용 및 기술개발과제 수행 의 적법･적정성 평가를 위한 관리

④ 국가연구개발사업의 참여제한 등 사후관리

2. 수집하는 개인정보의 항목

이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등

3. 본인은 경기도 또는 전담기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때 (참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다.

4. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

5. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 “기술이전창업 지원사업” 관련 사업의 참여에 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

6. 또한, 본인은 위 사항들과 관련하여 사업수행과정에서 발생하게 되는 개인정보의 제공과 활용에 동의함을 확약합니다.

2019년     월      일

참여자 명 :                      (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[붙임4]

- 창업기업 제출 -

사업자등록증명 또는 법인등기부등본 1부

(공고일 이후 발급분)

[붙임4]

- 예비창업자 제출 -

사실증명원 1부

[붙임5]

중복지원 금지사항 확약서

기술이전창업지원사업을 신청한 당 기업은 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 창업지원사업에 중복적인 지원을 받지 않았으며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조, 응낙할 것을 확인합니다.

기업명 :

서명일 : 2019.     .    .

대표자 :                (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하