【우수 기업 부문】

사업개요	사 업 명										과제번호
	과제명
	참여구분		□주관기관 □참여기관								최종평가일
	기술분야 (1개선택)		□기계			□소재				□바이오·의료		□정보통신
			□전기·전자			□에너지·자원				□화학		□지식서비스
	수행기간		년 월 ~ 년 월( 개월)								총사업비	백만원
사업화실적	적용제품 (제품명)							개발방법			□자체개발			□위탁개발
											□기술도입			□공동개발
	납 품 처										□기술지도			□기타
	매출실적		백만원					산업재산권			특허등록 : 건, 출원 : 건
	비용절감액		백만원					인증실적			건
	신규고용		명	기술이전				건			기타 실적
기업현황	기 업 명							기업 유형			□중견기업 □중소기업
	주소	본사	( - ) TEL :
		공장	( - ) TEL :
	업 종							종업원수			명
	생산품목							설립일자			년 월 일
	법인등록번호							사업자등록번호
	자 산		백만원					자 본 금			백만원
	총매출액		년도 백만원					총수출액			년도 백만원
C E O 개 요	성 명		(한글) (한자) (영문)
	국 적							주민등록번호
	전화번호							이동전화
	팩스번호							E-mail
	수공기간		년 월 ~ 년 월(총 년 개월)
담당자	소 속							부 서
	직 위							성 명
	전화번호							이동전화
	팩스번호							E-mail
2021년도 바이오 분야 우수 기업 부문으로 신청(추천)합니다.
2021년 월 일
					기 관 명
					기 관 장				(인)
산업통상자원부장관 귀하

【우수 기업 부문-세부 제출양식]

1. 기업 소개

가. 기업 소개
나. 주요 연혁 및 주생산제품 등

2. 재무구조

(단위 : 명, %, 백만원)

구 분			2018년	2019년	2020년
인원	근로자 수 (산재보험 보수총액신고 매월 평균 근로자수)
	전년대비 증가인원
	고용상승률
대차 대조	자 산
	부 채
	납입자본금
손익 계산	매출	매출액
		전년대비 증가액
		매출액 증가율
	총 수출액
	영업 이익
	당기순이익
	연구개발비 (사업원가 대비 비율)
	교육훈련비 (사업원가 대비 비율)

※ 2018년~2020년 대차대조표 및 손익계산서 첨부 (외감법인 이상인 경우 생략)

※ 사업자등록증 첨부

3. 기술개발 개요

가. 기술개발 요지(과제 수행 내용)
* 국내외 기술 경쟁력 및 차별화 내용 포함
나. 기술(제품)사진

4. 사업화 성과

가. 기술이전 및 매출액 주요 내용
나. 기업성장 및 글로벌화 기여도
* 수출, 해외 거점 마련 등 기여도 등
다. 사업화를 위한 논문, 특허 실적 등
* 논문, 특허 실적 등 작성
라. 사업화 모델
* 매출 및 비용절감을 위한 비즈니스 모델/혁신성을 위주로 작성 * 신시장 창출 기여도(기술이전 등) * 창업, 스핀오프 사례(해당될 경우) 등
마. 고용효과
* 사업화로 인한 신규 채용 등

※ 특허, 논문, 사업화 실적 등 기타 실적에 따른 증빙서류 첨부

(증빙파일명 예시 : 가-1.기술이전실적, 다-1. 논문실적, 다-2. 특허실적 등 실적 및 서류제목 매칭 필수)

※ 증빙서류 예시) 논문, 특허명세서 전문, 세금계산서, 건강보험자격득실확인서, 4대보험 가입현황 등

6. 과거 포상기록 및 참여제재 여부

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용

7. CEO 이력서

사 진			이 력 서
			성 명	(한글) (한자)
			주민등록번호	-	연 령		만 세
			현 근 무 처
현 주 소
년 월 일			학 력 및 경 력 사 항			발 령 자
위의 내용은 사실과 틀림없습니다. 2021. . . (인) ※정부포상업무지침에 따른 범죄경력조회 등의 개인정보이용에 동의함 산업통상자원부장관 귀하

<별지1>

산업발전 유공자 포상 추천서(우수기업포상)

추천자	소 속				연락처	(회사) (핸드폰)
	성 명		직위		E-Mail
포상 대상자	대상기관				연락처	(회사) (핸드폰)
	대표자 성명				E-Mail
	추천 사유 (주요 공적 사항)

위와 같이 유공자 포상을 추천합니다.

2021년  월    일

한국산업기술평가관리원 귀중